En 2023, le CCECQA a accompagné des équipes à l’aide de la méthode ALARM dans la réalisation de l’analyse approfondie des causes de 42 évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) parmi lesquels 17 concernaient des problématiques de transferts inter établissements (TIE).
Le CCECQA a fait appel à ses partenaires, le CPIAS Nouvelle-Aquitaine et le réseau PERINAT Nouvelle-Aquitaine qui ont participé chacun, afin d’apporter leur expérience respectivement sur la prévention du risque infectieux et la périnatalité.
Après analyse, deux événements sur les 17 ne correspondaient plus à la définition d’un EIGS. Il provenait d’un même établissement qui avait sollicité l’aide de la Mission EIGS face à la récurrence de dysfonctionnements survenant lors de TIE avec un établissement voisin.
Synthèse des 17 événements analysés avec l’aide du CCECQA en 2023
- Les 17 EIGS concernaient les types de prise en charge suivants :
- Le nombre d’établissements ou structures* impliqués par EIGS variait de 2 à 6 selon la répartition suivante :
- Le nombre d’équipes concernées par EIGS variait quant à lui de 2 à 11, plusieurs équipes issues de différents services pouvant avoir été sollicitées au sein d’un même établissement autour de la prise en charge du patient concerné :
- Ces 17 événements ont eu pour conséquence :
- Le périmètre de ces événements était le suivant : (cf. classification FORAP des EIGS)
En 2024, le CCECQA poursuit sa mission EIGS.
En lien avec l’ARS Nouvelle Aquitaine et les orientations de la feuille de route nationale « Améliorer la sécurité des patients et des résidents », la mission EIGS du CCECQA interviendra en priorité sur :
- ESMS et soins primaires
- Etablissements sanitaires dont c’est la 1ère demande d’accompagnement
- Transferts Inter Etablissements complexes
Pour aller plus loin, dans la sécurité des prises en charge, le CCECQA propose plusieurs formations :
EI : de la déclaration au plan d’action (formation de 2 jours)
EI en ESMS : les recueillir, les traiter, les analyser (plusieurs dates disponibles)
Annonce d’un dommage associé aux soins
Retrouvez également nos podcasts, CCECQA’PROPOS
- Mission EIGS
- Définitions des EI, EIGS…
- Signalement des EIGS
- Culture de sécurité
- Check List du bloc opératoire
Contact : Dr Véronique GARCIA, Chef de projets et Responsable GDR
